Praktijk voor Therapie
Coaching en Training

Juliana de Lannoylaan 46
5582EC Waalre
Telefoon: 06-41380707

Logo

Aanmeldformulier

De vergoeding via de verzekering is per verzekeringsmaatschappij verschillend. Voor informatie over uw verzekering en over vergoedingen kunt u contact opnemen met uw ziektekostenverzekeraar of klik hier voor een overzicht. Voor navraag over vergoeding bij de diverse zorgverzekeraars ben ik bekend onder de naam Bokhoven te Waalre. (in de systemen van CZ en VGZ vindbaar op naam en woonplaats, niet op postcode). ( AGB code 90032811).

Wie wilt u aanmelden als cliënt?
MijzelfMijn kind


Gegevens cliënt

Aanhef
De heerMevrouw

Achternaam cliënt (verplicht)

Roepnaam (verplicht)

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Geboorteplaats

Nationaliteit

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon (verplicht)

Mobiele telefoon

E-mailadres (verplicht)


Gegevens huisarts

Naam huisarts

Telefoon

Adres

Postcode

Plaats


Gegevens m.b.t. verzekering

Soort identiteitsdocument
Nederlands paspoortRijbewijsIdentiteitskaartVreemdelingendocument

Nummer ID

Zorgverzekering

Polisnummer

Burgerservicenummer (voorheen Sofinr.)

Problematiek / reden van aanmelding

Bent u / uw kind ergens onder behandeling? Zo ja, waar?


Gezinssamenstelling

Namen

Geslacht

Leeftijden

Beroepen / school

Aanvullende informatie m.b.t. het gezin: Is er sprake van een samengesteld gezin / alleenstaand ouderschap / scheiding / overlijden van één van de gezinsleden?

Hoeveel is? Voorkomt spam:

U bent nu klaar met het invullen van alle gegevens. Klik op "Verzenden" om de aanmelding te voltooien.